اختلال نافرمانی مقابله ای

اختلال نافرمانی مقابله ای
Oppositional Defaint Disorder

-
اگر در یک کلینیک روان شناسی کودک و نوجوان مشغول به کار باشید، می بینید والدین مراجعه کننده معمولا صحبتشان را این گونه آغاز می کنند: «کودکان این دوره و زمانه بد شده اند! تحمل نوجوانان امروزی صبر ایوب می خواهد! آن زمان که ما بچه بودیم...» و در میان این والدین، افراد مستاصلی را می یابید که خسته از مجادله و جر و بحث های بی پایان با کودک یا نوجوان، به دنبال راه حلی برای کنترل اوضاع نابسامان ارتباطی خود و فرزندانشان هستند.

فرزندانی که با کوچک ترین تلنگری از کوره در می روند، جر و بحث می کنند، از اصول یا درخواست های بزرگ ترها نافرمانی می کنند و از همه بدتر برای خطاها و اشتباه های خود، دیگران را سرزنش می کنند و گفت و گو را با ناسزا خاتمه می دهند. واقعیت این است که دفاع از امیال خود و مقابله با خواسته دیگران برای رشد طبیعی اهمیت اساسی دارد و همین رفتار مقابله ای در دو برهه از رشد؛ بین سنین 18 تا 24 ماهگی و دیگری ابتدای نوجوانی، برای برقراری خودمختاری و ایجاد هویت ضروری است و بیانگر تلاش وی برای کسب استقلال است.

اما در صورتی که شدت این رفتارها بیش از حد باشد و باعث نارضایتی دائمی بزرگ ترها و تخریب عملکرد کودک شود، اختلال O.D.D محسوب می شود. از والدین انتظار می رود که به جای انکار مشکل و سرپوش گذاشتن بر آن، در همان دوران کودکی این اختلال را از یک لجبازی ساده و طبیعی افتراق دهند تا از تبدیل شدن آن به مشکلات پیچیده تر و بروز حوادث غیرقابل جبران مانند اعتیاد و... جلوگیری شود.

ODD وضعیتی است که در آن کودک الگوهای مداومی از رفتارهای غیر مشارکتی ، بی اعتنایی ، خصومت آمیز و آزار دهنده نسبت به افراد صاحب قدرت نشان می دهند. رفتار کودک اغلب فعالیت های طبیعی روزمره اش، از جمله فعالیت هایش درون خانواده و مدرسه را ، مختل می کند.
-

اختلال O.D.D چیست و در چه مواقعی باید به این اختلال شک کنیم؟
O.D.D  به معنای اختلال دفاعی مقابله ای است و والدین کودک یا نوجوانی که اغلب خشمگین و تحریک پذیر است، برای هرچیزی جر و بحث راه می اندازد، رفتار کینه توزانه و انتقام جویانه دارد، بیش از حد زودرنج و حساس است، فعالانه و عمدا از انجام درخواست های والدین سر باز می زند، باعث ناراحتی آنها می شود، در اشتباه ها و مشکلات خود دیگران را مقصر می داند و آنها را سرزنش می کند، باید به این اختلال شک کنند زیرا این رفتارهای مقابله جویانه معمولا در برابر افراد بزرگسالی رخ می دهد که کودک یا نوجوان با آنها آشناست؛ مانند والدین و در مواردی نیز معلمان و اولیای مدرسه.

گاهی هم این رفتارها فقط با والدین دیده می شود و در سایر موقعیت ها رفتار کودک یا نوجوان کاملا موجه است، بنابراین ممکن است این کودکان در هنگام معاینه بالینی نشانه های اندکی بروز دهند یا اصلا علامتی نشان ندهند پس دقت والدین و آگاهی آنها در تشخیص اهمیت بالایی دارد.
-
-
علایم اختلال بی اعتنایی- نافرمانی چیستند؟ 

علایم ODD احتمالاً شامل موارد زیر است: 
•به راه انداختن مکرر قشقرق های رفتاری
•جر و بحث های زیادی با بزرگسالان 
•فعالانه رد کردن اجرای تقاضا ها و قوانین 
•تلاش عمدی برای آزردن و یا عصبانی کردن دیگران ، یا براحتی تحریک شدن توسط دیگران •متهم کردن دیگران به خاطر اشتباهات خود 
•داشتن انفجارهایی از خشم و تنفر 
•کینه توز و به دنبال انتقام بودن 
•قسم خوردن و استفاده از کلمات زشت و وقیح 
•گفتن کلمات بی معنی و منفور به هنگام عصبانیت بعلاوه بسیاری از کودکان دارای ODD دمدمی هستند، به راحتی ناکام می شوند و اعتماد به نفس پایینی دارند.آنها همچنین برخی اوقات سؤمصرف دارو و الکل دارند.
=
کودکانی که اختلال نافرمانی مقابله ای دارند، غالباً در طول یک دوره حداقل 6 ماهه، منفی گرا ، دارای رفتار خصمانه، دمدمی مزاج و نسبت به مراجع قدرت نافرمان هستند.البته بدون نقض جدی هنجار های اجتماعی یا حقوق دیگران. آنها از کوره در می روند ، با بزرگسالان جدل می کنند، از پذیرفتن توافق ها و قوانین امتناع می کنند یا فعالانه نافرمانی می کنند ، عمداً کارهای می کنند که دیگران را آزار بدهند،خشمگین و زودرنج ، مغرض وکینه جو و دارای رفتار های ایزایی هستند. که در مقایسه با سایر همسالان فراتر از حد انتظار می باشد. اگرچه نافرمانی کودکان مبتلا به ODD معمولاً در ارتباط با بزرگسالان بروز می کند، این کودکان نسبت به همسالان خود نیز منفی گرا هستند. 
غالباً دیگران را مقصر نتایج رفتارشان می دانند مخصوصاَ وقتی که کودکان دیگر آنها را طرد می کنند. تظاهرات این اختلال بدون استثنا در خانه بروز می کند، ولی ممکن است در مدرسه و در مقابل سایر بزرگسالان یا افراد همسال ظاهر نشود. معمولا این نشانه ها در برخورد با افرادی که کودک به خوبی با آن ها آشناست ظاهر می شود. 
-
میزان شیوع اختلال بی اعتنایی – نافرمانی چقدر است؟
ارزیابی ها نشان می دهند که 2% تا 16% کودکان و نوجوانان مبتلا به ODD هستند. در کودکان کم سن تر ODD شیوع بیشتری در پسران دارد. در کودکان بزرگتر در هر دو سن به میزان مساوی رخ می دهد. تقریباً حدود سن 8 سالگی شروع می شود. اختلال بی اعتنایی- نافرمانی چگونه تشخیص داده می شود؟

بیماری های روانی در کودکان نیز مثل بزرگسالان بر اساس علایمی که بیماری خاصی مثل ODD را نشان می دهند، تشخیص داده می شوند. اگر علایم موجود باشند ، پزشک ارزیابی را با اجرای کامل سابقه ای خانوادگی و آزمون بدنی آغاز می کند. اگرچه آزمون آزمایشگاهی وجود ندارد، پزشکان اگر شک کنند که توضیحی پزشکی برای مشکلات رفتاری رخ داده وجود داشته دارد ، ممکن است گاهی از آرمایشهایی از جمله مطالعات تصویرنگاری عصبی یا آزمایش های خونی استفاده کنند.

پزشکان همچنین علایم سایر عارضه هایی که اغلب با ODD همراه می شوند ، از جمله ADHD را چک می کنند. اگر دکتر نتواند علت بدنی برای نشانگان پیدا کند، او را به روانشناس یا روانپزشک متخصص کودکان وبزرگسالان ،( متخصصین سلامت روانی که بطور خاص برای تشخیص و درمان بیماریهای روانی در کودکان و نوجوانان آموزش دیده اند )،ارجاع می دهد. روانشناسان و روانپزشکان مصاحبه ها و ابزارهای ارزیابی تخصصی طراحی شده ای برای ارزیابی کودک در یک بیماری روانی بکار می برند.migna.ir پزشک تشخیص خود را برپایه گزارش های علایم کودک و مشاهدات خود از نگرشها و رفتار های کودک استوار می کند. دکتر اغلب بایستی بر گزارش هایی از والدین ، معلمان و سایر بزرگسالان کودک تکیه کند، زیرا کودکان اغلب در تشریح مشکلات یا درک علایم خود مشکل دارند. 

 چرا برخی از کودکان دچار این اختلال می شوند؟

معمولا اولین سوالی که والدین از خود می پرسند این است که از میان این همه کودک، چرا فرزند من دچار اختلال نافرمانی مقابله ای است؟ واقعیت این است که شواهد کمی مبنی بر ارثی بودن اختلال ODD وجود دارد و نتایج اغلب مطالعات نقش محیط را در ایجاد این اختلال نشان می دهند؛ مثلا تعارض های زناشویی والدین؛ یعنی دستورهای متناقض والدینی که در شیوه تربیت فرزند و قانونگذاری ها به تفاهم نرسیده اند، والدینی که فرزندان خود را قبول ندارند، آنها را تایید نمی کنند، به آنها محبت نمی کنند، درکشان نمی کنند و مسائل را برایشان توضیح نمی دهند و بدون هیچ توضیحی آنها را تنبیه می کنند، در بروز  مشکل ODD نقش اساسی دارد.

اگر به داد کودک ODD نرسیم چه آینده ای در انتظار اوست؟
با وجود هوش کافی، این کودکان به دلیل نداشتن مشارکت، مقاومت در مقابل توقع دیگران و اصرار بر حل مشکلات بدون کمک اطرافیان، معمولا منزوی می شوند، در مدرسه پیشرفتی ندارد و ممکن است مردود شوند. آنها از روابط انسانی لذت نمی برند و رفتارشان در عملکرد تحصیلی و روابط اجتماعی آنها طوری اختلال ایجاد می کند که احترام معلم ها و دوستان خود را از دست می دهند. این شکست ها باعث می شود که احساس بی کفایتی و افسردگی کنند. مشکلات ثانوی که ممکن است با آن مواجه شوند هم عبارتند از: پایین بودن اعتماد به نفس، خلق ا فسرده و در نوجوانان گاهی گرایش به سوء مصرف الکل و موارد روانگردان.

برای کنترل این اختلال باید چه کار کرد؟
همانطور که گفته شد این اختلال ها نه تنها کودک و خانواده او را در زمان حال درگیر می کند، بلکه آینده ناخوشایندی را برای او و اطرافیانش رقم می زند. متاسفانه بیشتر والدین، پس از مدتی کشمکش نافرجام، خسته و مستاصل می شوند و به اصطلاح برای آرام کردن اوضاع نابسامان و قشقرق ها و جیغ و فریادها، کوتاه می آیند، غافل از اینکه این کوتاه آمدن در برابر رفتار آزاردهنده کودک، مانند تقویت کننده مثبت عمل می کند و عامل مهمی برای ادامه رفتارهای کودک می شود.

با بچه های ODD چه کار کنیم؟
در طول سالیان متمادی، روش های درمانی متنوعی برای مواجهه با مشکلات رفتاری شناختی و هیجانی کودکان مبتلا به اختلال نافرمانی مقابله ای به کار گرفته شده است. که بخشی از آنها بر مداخلات فردی و بخشی دیگر بر مداخلات خانوادگی متمرکز شده اند، به نحوی که برنامه های آموزشی والدین برای کمک به مدیریت رفتار فرزندانشان، روان درمانی فردی برای مدیریت خشم، خانواده درمانی برای بهبود ارتباط، آموزش مهارت های اجتماعی برای افزایش انعطاف پذیری و تحمل ناکامی در بین همسالان و درمان شناختی- رفتاری برای آموزش حل مساله و کاهش منفی گرایی است که در اینجا به یکی از آنها که به قرارداد همبستگی موسوم است، اشاره می کنیم. 
-

 قرارداد همبستگی یعنی تنظیم قرارداد رفتاری روزانه برای مشخص کردن انتظارهای رفتاری، جوایز و تنبیه ها برای رفتارهای کودک. در این روش کودک هر روز به ازای هر رفتار مثبت، پاداش و برای رفتار منفی، تنبیهی ملایم خواهدداشت. انجام این قرارداد شامل چهار گام است:

 

گام اول، مشخص کردن انتظارهای رفتاری: به این معنا که در این مرحله والدین باید انتظار خود را از کودک واضح و شفاف مشخص کنند، به طوری که برای او کاملا مشخص باشد که چه انتظاری از او می رود و باید چه رفتاری داشته باشد تا در ازای آن پاداش دریافت کند. باید مطمئن شد که کودک کاملا متوجه انتظارها شده است. رفتارهای هدف ممکن است شامل رفتارهای نامطلوب که لازم است حذف شوند یا رفتارهای مطلوب که قرار است افزایش یابند، باشد.

مثلا اگر والدین بگویند: «هرچیزی که می گویم باید گوش کنی» بسیار مبهم و کلی است. باید جمله به این صورت بیان شود: «من از تو ی خواهم که فقط با یک بار درخواست تکالیفت را انجام دهی.» این جمله مشخص تر از درخواست قبلی است. نکته مهم این است که سطح توقعات والدین نباید بیش از توان کودک باشد. نباید فراموش شود که هدف، شکل دهی رفتار مطلوب است پس نباید از ابتدا از کودک بیش از توان او انتظار داشت.

گام دوم، تعیین اینکه چگونه رفتارهای هدف اندازه گیری خواهد شد: والدین یا درمانگر باید قادر به ثابت کردن وقوع یا عدم وقوع رفتارهای هدف باشند.

گام سوم، تعیین زمانی که رفتار باید اجرا شود: هر قرارداد باید چارچوب زمانی داشته باشد تا در زمان لازم رفتار انجام شود.

گام چهارم، مشخص کردن امتیازهای به دست آوردنی یا از دست دادنی متناسب با رفتار کودک: این مرحله شامل ساختن فهرست پاداش است. باید از خود کودک پرسیده شود که می خواهد چه پاداشی بگیرد و چه انتظارهایی از والدین دارد. امیتازهایی که کودک می تواند به دست آورد یا ممکن است از دست بدهد هم باید مشخص شود. ایده اصلی این است که کارهای کوچک امتیازهای کوچک و کارهای بزرگ امتیازهای بزرگ داشته باشد.
-
آیا اختلال بی اعتنایی- نافرمانی پیشگیری می شود؟
اگرچه پیشگیری از ODD احتملاً امکان پذیر نیست ، تشخیص و کار با علایم وقتی اولین بار ظاهر می شوند، پریشانی خانواده و کودک ، و بسیاری از مشکلات مرتبط با بیماری را به حداقل می رساند. اعضای خانواده می توانند یاد بگیرند، اگر علایم عود (بازگشت علایم) ظاهر شوند ،چه کارهایی انجام دهند. بعلاوه ارائه محیط خانوادگی مراقبت کننده ، حمایتی و با ثبات همراه تعادلی از عشق و انضباط به کاهش علایم و پیشگیری از دوره های رفتار بی اعتنایی کمک می کنند. 
-
درمان

اختلال بی اعتنایی – نافرمانی چگونه درمان می شود؟ 

درمان ODD بر اساس عوامل بسیاری از جمله سن کودک ، شدت علایم ، و توانایی کودک برای مشارکت و تحمل درمانهایی خاص ، تعیین می گردد. درمان عموماً شامل مجموعه ای از موارد زیر است: 
روان درمانی: روان درمانی( نوعی از مشاوره ) در کمک به کودک برای شکل دهی مهارتهای کارآمد مقابله و حل مسأله و راههایی برای بیان و کنترل خشم هدف گذاری می شود. نوعی درمان به نام رفتار درمانی شناختی در شکل دهی مجدد تفکر( شناخت) کودک برای بهبود رفتار، هدف گذاری شده است. خانواده درمانی ممکن است برای بهبود تعاملات و ارتباطات بین اعضای خانواده بکار گرفته شود.
یک شیوه درمان تخصصی به نام آموزش مدیریت والدین (PMT ) به والدین راههایی برای تغییر مثبت رفتارکودکان، یاد می دهد. برنامه های مدیریت رفتار نیز اغلب در ایجاد قرارداد بین والدین و کودک ،که پاداش هایی را برای رفتارهای مثبت و پیامدهایی را (تنبیه هایی) برای رفتارهای منفی مشخص می کند ، وارد می شوند.

دارو درمانی: درحالیکه هیچ داروی رسمی برای درمان ODD تصویب نشده است، احتمالاً داروهای متعددی برای درمان برخی علایم پریشان کننده ی آن درست مانند سایر بیماریهای روانی مثل ADHD یا افسردگی که ممکن است وجود داشته باشند ، بکار می روند. 
-

دورنمای کودکان مبتلا به اختلال بی اعتنایی- نافرمانی چیست؟

اگر کودک شما علایم ODD را نشان می دهد، خیلی مهم است که شما بلافاصله درمانی از متخصص بهداشت روانی واجد شرایط جستجو کنید. کودکان دارای ODD بدون درمان ، از جانب همکلاسان و سایر همسالانشان به خاطر مهارتهای اجتماعی ضعیف و رفتار پرخاشگرانه و آزاردهنده شان طرد می شوند. علاوه بر این ، کودکی دارای ODD شانس بیشتری برای ابتلا به اختلال رفتاری خطرناک تری به نام اختلال سلوک دارد. وقتی در سنین پایین شروع شود ، درمان عموماً خیلی مؤثر است.
-
-

دکتر ربابه نوری، رون شناس و عضو هیأت علمی دانشگاه خوارزمی

منبع http://www.migna.ir/vdcfvydm.w6dytagiiw.html